Aanmelden

Wil je met onze hulp een blijvende herinnering vastleggen?

We raden aan om je tijdig aan te melden, zodat de opname kan plaatsvinden op een moment dat je je zo goed mogelijk voelt.

Stap 1 van 4

Gegevens geportretteerde
Adres
Overig
Controleren

Gegevens geportretteerde

Naam * Dit veld is verplicht

Geslacht * Dit veld is verplicht

Contactinformatie

Telefoonnummer * Dit veld is verplicht

E-mailadres * Dit veld is verplicht

Adres

Straatnaam en huisnummer * Dit veld is verplicht

Postcode & Woonplaats * Dit veld is verplicht

Overig

Geboortedatum * Dit veld is verplicht

Heeft u kinderen? *

JaNee

Dit veld is verplicht

Naam en leeftijd kinderen Dit veld is verplicht

Hoe kent u ons? * Dit veld is verplicht

Welk medium?

Welke organisatie? Dit veld is verplicht

Met wie kunnen we contact opnemen? *

GeportretteerdeContactpersoon

Dit veld is verplicht

Naam contactpersoon Dit veld is verplicht

Telefoonnummer contactpersoon Dit veld is verplicht

E-mailadres contactpersoon Dit veld is verplicht

Bijzonderheden

Ik draag graag bij aan het mogelijk maken van een levensportret voor iemand anders en ontvang hiervoor graag, geheel vrijblijvend, hulpmiddelen van Stichting Levensportret om dit te ondersteunen.

Controleren

Ik ga akkoord met de voorwaarden * Dit veld is verplicht

* Door het invullen van dit formulier geeft u Stichting Levensportret toestemming uw persoonlijke gegevens te gebruiken voor het realiseren van een Levensportret. Deze gegevens zullen in het archief bewaard blijven van Stichting Levensportret.

Dank je wel voor je aanmelding.

Na aanmelding nemen we snel telefonisch contact op met de geportretteerde of contactpersoon.

Terug naar home