Aanmelden

Wil je met onze hulp een blijvende herinnering vastleggen?

Een levensportret wordt kosteloos aangeboden onder de volgende voorwaarden:

De geportretteerde is ongeneeslijk ziek
De geportretteerde woont in Nederland

Let op: de geportretteerde kan ook door iemand anders worden aangemeld, mits dit in overleg is met de geportretteerde.

Na aanmelding wordt heel snel telefonisch contact opgenomen met de geportretteerde of de contactpersoon. In dit gesprek leggen wij uit hoe een portret wordt gemaakt, beantwoorden we eventuele vragen en kunnen wij gelijk een afspraak inplannen. Houd rekening met een doorlooptijd van 6 tot 8 weken tussen de aanmelding en het ontvangen van het portret. In (zeer) urgente gevallen doen wij altijd ons best om zo snel mogelijk langs te komen. We zijn er trots op dat we tot op heden iedereen tijdig hebben kunnen bedienen.

Gegevens geportretteerde

Naam *

Dit veld is verplicht

Geslacht *

Dit veld is verplicht

Contactinformatie

Telefoonnummer *

Dit veld is verplicht

E-mailadres *

Dit veld is verplicht

Adres

Straatnaam en huisnummer *

Dit veld is verplicht

Postcode & Woonplaats *

Dit veld is verplicht

Overig

Geboortedatum *

Dit veld is verplicht

Heeft u kinderen? *

Ja Nee

Dit veld is verplicht

Hoe kent u ons? *

Dit veld is verplicht

Met wie kunnen we contact opnemen? *

Geportretteerde Contactpersoon

Dit veld is verplicht

Bijzonderheden

Ik ga akkoord met de voorwaarden *

Dit veld is verplicht

* Door het invullen van dit formulier geeft u Stichting Levensportret toestemming uw persoonlijke gegevens te gebruiken voor het realiseren van een Levensportret. Deze gegevens zullen in het archief bewaard blijven van Stichting Levensportret.